Демієлінізуючі захворювання нервової системи — це група патологічних станів, головною ланкою патогенеза яких є демієлінізація — руйнування мієлінових оболонок у центральній та периферичній нервовій системі.
Явище демієлінізації широко розповсюджено у нервовій системі при різних патологічних станах, бо воно є неспецифічною реакцією цієї системи на впливи усяких факторів. Демієлінізуючі захворювання розподіляють на гострі та хронічні. Представником перших є гострий розсіяний енцефаломієліт, других — розсіяний склероз.
Гострий розсіяний енцефаломієліт (ГРЕМ) — гостре інфекційно-алергічне захворювання, при якому спостерігаються запальні вогнища з явищами демієлінізації у головному та спинному мозку, уражається як біла, так і сіра речовина. Також можливе ураження оболонок мозку, корінців та периферичних нервів. Склеротичних бляшок при ГРЕМ не відмічають.
ГРЕМ розподіляють на первинний, який розвивається внаслідок первинного попадання фільтруючого вірусу до нервової системи, та вторинний, який виникає на фоні грипу, малярії та інших гострих інфекцій.
Клінічна картина ГРЕМ надзвичайно поліморфна, але має певні особливості:
— гострий початок з високою температурою та явищами загальної інтоксикації, характерними змінами периферичної крові,
— наявність менінгеального синдрому, у спинно-мозковій рідині знаходять невелике підвищення вмісту білка та лімфоцитарний плеоцитоз (до 100 клітин у 1 мкл),
— наявність вогнищевих симптомів ураження білої та сірої речовини головного та спинного мозку.
Захворювання перебігає гостро, нерідко з важким станом хворого. Через 3-4 тижні симптоматика зменшується, але інколи залишаються помірно виражені наслідки у вигляді легкої атаксії та парезів. Ремітуючий або прогресуючий перебіг не спостерігається, на відміну від розсіяного склерозу.
Лікування ГРЕМ подібно до лікування гострих запальних захворювань нервової системи. У гострому періоді призначаються антибіотики, противірусні препарати, антигістамінні, кортикостероїдні. У періоді поновлення — антихолінестеразні, вітаміни групи В, біостимулюючі, лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні методи.
У 1861 р. французький невролог Ж.М.Шарко дав найповніше описання клініки розсіяного склерозу (РС) – що є найбільш яскравим представником хронічних демієлінізуючих захворювань, переважно уражає осіб молодого і середнього віку та призводить до швидкої інвалідизації та вилучення їх з числа працездатного населення. У світі сьогодні нараховується біля 2,5 млн. хворих на РС, в Україні їх близько 19 тис.
Захворюваність на РС неоднакова в різних регіонах земної кулі. Найчастіше це захворювання зустрічається в країнах помірного клімату та північних регіонах. Найвищою є захворюваність у Північній Ірландії (до 130 на 100 тис. населення), Сполучених Штатах Америки (до 80 на 100 тис.), Прибалтиці, Білорусії, Україні (до 60 осіб на 100 тис. населення). Майже не хворіють на РС у тропічних країнах — Китаї, Японії. Рідко зустрічається це захворювання в Африці, Індії.
Хворіють переважно люди віком від 15 до 40 років. В 2-3 рази частіше за чоловіків хворіють жінки. Захворювання не належить до спадкових, але частота його в сім’ях серед родичів в 15-25 разів перевищує загальну частоту в популяції. Частіше воно спостерігається в багатодітних сім’ях.
Етіологія.
На сьогодні вже отримано чимало нових даних, які суттєво поширили уявлення про етіологію та патогенез цього захворювання. Взагалі успіх у вивченні РС на сучасному етапі повністю залежить від досягнень теоретичних дисциплін, таких як патоморфологія, вірусологія, у поєднанні з найновішими даними імуногенетики, клінічної імунології, біохімії та електрофізіології.
РС є мультифакторіальним захворюванням, у виникненні якого мають значення поєднання вірусної інфекції, генетичної схильності та географічного фактору.
Захворювання належить до групи повільних інфекцій. Причиною виникнення повільних інфекцій вважається персистенція віруса. Припускають, що інфікування при РС відбувається в дитячому або підлітковому віці. Найбільш вірогідними кандидатами на роль збудника сьогодні називають віруси герпес-групи EBV та HV6. Деякі автори вважають, що в етіології РС може мати значення синергічна дія різних вірусів у осіб з генетично дефектною імунною системою.
Генетична схильність або детермінованість пов`язана з наявністю певних генів у генотипі людини. РС вважають полігенно обумовленою хворобою. Зокрема, він асоціюється з генами DR2, В7 та деякими іншими із системи HLA, генами Т-клітинних рецепторів, фактору некрозу пухлин, основного білку мієліну, генами імуноглобулінів, комплементу та ін.
Географічний фактор пов’язаний з особливостями клімату, характером води та грунту, вмісту в них мікроелементів, зокрема цинку, кобальту, міді. Потрібно враховувати і неоднорідність розподілу у різних популяціях генетичних маркерів ризику РС, що також може впливати на „географічність” цієї хвороби.
У патогенезі РС розрізняють поєднання кількох патологічних процесів: запалення, демієлінізації, дегенерації, атрофії та склерозування. На початку відбувається
активація Т-лімфоцитів периферичної крові ймовірним вірусом з наступним проникненням активованих клітин через гематоенцефалічний бар`єр. Це призводить до продукції в мозку прозапальних цитокинів і розвитку обмеженої запальної реакції. Активація на наступному етапі В-клітин та утворення антитіл до мієліну мають наслідком вогнищеву демієлінізацію, аксонопатію з дегенерацією і пошкодженням олігодендроцитів. У місцях пошкоджень розвивається проліферація астроцитів та утворення склеротичних бляшок. Патологічний процес може завершуватись ремієлінізацією пошкоджених волокон, але вона не є повноцінною.
Патоморфологія РС
Головні патоморфологічні зміни за наявності РС: демієлінізація волокон, ремієлінізація та утворення склеротичних бляшок (рис.1). Виявляються утворення круглястої форми діаметром 0,2–1,0 см сіро-рожевого або білого кольору, як правило, з чіткими контурами в білій речовині головного та спинного мозку. Ці вогнища розсіяні по всім відділам, в них відмічається повне зникнення мієліну і формування гліозної волокнистості.
Переважно вогнища або бляшки локалізуються у ділянках зорових нервів,
перивентрикулярного простору, стовбуру головного мозку, у бічних та задніх канатиках спинного мозку, мозочку.
Клініка РС
РС — це хронічне, переважно прогредієнтне захворювання ЦНС з помітним поліморфізмом клінічних проявів. Хронічний перебіг РС може бути ремітуючим із стадіями загострення та ремісії або прогресуючим.
За вираженістю клінічних проявів розрізняють 5 ступенів важкості:
І — найлегша: немає скарг, але вже відмічається неврологічна симптоматика,
ІІ — хворий має скарги, визначається неврологічна симптоматика, але хворий повністю себе обслуговує, збережена працездатеість,
ІІІ — більш виражена симптоматика, хворому важко пересуватися, він може це робити тільки за допомогою ціпка або сторонньої людини на відстань 200-300 м, обслуговує себе в межах помешкання,
IV — грубо виражена симптоматика, пересувається хворий тільки в межах помешкання,
V — найтяжкіша, хворий зовсім не може пересуватися, потребує сторонньої допомоги.
Клінічні симптоми та синдроми РС.
Найчастішим синдромом є центральний парез та/або параліч внаслідок ураження пірамідних шляхів в бічних канатиках спинного мозку. Звичайно це парапарези нижніх кінцівок, але можуть бути й три-, і тетрапарези. Часто спостерігаються у хворих розлади координації внаслідок ураження як півкуль, так і черв’яка мозочка. Виділяють тріаду Шарко — інтенційний тремор, ністагм, скандовану мову. Координаторні розлади можуть виникати і внаслідок ураження шляхів глибокої чутливості в задніх канатиках. В таких випадках нарівні з порушенням суглобово-м’язового та вібраційного чуття буде спостерігатися сенситивна атаксія.
Характерним для РС є ураження зорових нервів, яке проявляється у вигляді
ретробульбарного невриту з минущим різким зниженням гостроти зору та/або атрофії вискових половин дисків зорових нервів. Не менш типові для РС порушення функції тазових органів, головним чином, за центральним типом у вигляді імперативних покликів до сечопуску або періодичних затримок сечі.
При РС зустрічаються й симптоми ураження ядер черепних нервів в стовбурі мозку, частіше окорухових, лицевого, однак описані й ураження вестибулокохлеарного, трійчастого та, в тяжких стадіях, бульбарної групи нервів.
Ранніми проявами РС можуть бути минущі порушення зору — РН, минущі парестезії кінцівок або обличчя, порушення чутливості, насамперед вібраційної, відсутність черевних рефлексів, минуща слабкість у ногах та порушення координації — хиткість, запаморочення.
Діагностика.
Діагноз визначається на підставі врахування анамнестичних, клінічних та лабораторних даних. Враховують вік пацієнта, прогредієнтність перебігу хвороби, багатовогнищевість ураження центральної нервової системи, що визначена при топічній діагностиці. Звертають увагу на нестійкість симптомів протягом доби, наявність феномену “клінічної дисоціації” — невідповідності порушення функції та об’єктивної неврологічної симптоматики. Важливими для підтвердження діагнозу є методи нейровізуалізації — комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного та спинного мозку (рис.2), дослідження викликаних потенціалів головного та спинного мозку різної модальності, імунологічні, імуногенетичні та біохімічні обстеження.
Лікування РС.
Основна увага приділяється патогенетичному лікуванню, яке залежить від активності процесу. При загостренні РС призначають кортикостероїдні препарати. Спочатку проводиться пульс-терапія метілпреднізолоном по 500-1000 мг на добу на 400 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно. Після досягнення позитивного результату (через 3-5-7 днів) можна перевести хворого на пероральне введення кортикостероїдів, насамперед преднізолону за альтернуючою схемою з наступним поступовим зниженням дози.
Після пульс-терапії або в стадії ремісії, якщо хворий мав загострення раніше, доцільно призначити препарати превентивної терапії. До них належать препарати бета-інтерферону та кополімеру-1, які забезпечують імуномодулюючий ефект і в багатьох випадках призупиняють активність процесу, попереджуючи загострення.
Для лікування хворих з прогресуючим варіантом перебігу РС пропонуються періодичні курси кортикостероїдної пульс-терапії, лікування бета-інтерфероном або призначення цитостатиків.
Додатково хворим призначають реосорбілакт, антигістамінні та вазоактивні засоби, вітаміни групи В, С, антиоксиданти, ноотропні та нейрометаболіти. Симптоматичне лікування має також велике значення, особливо для полегшення окремих симптомів РС. Для зниження високого м’язового тонусу при центральних парезах призначаються препарати тизанідину, мідокалм, баклофен, для корекції тазових розладів — антихолінестеразні.
Профілактика та диспансерний нагляд за хворими.
Хворим необхідно уникати інфекцій, інтоксикацій, перевтомлення. При виникненні ознак загальної інфекції необхідно дотримуватися ліжкового режиму, приймати антибактеріальні та антигістамінні ліки. Не рекомендується зміна кліматичних умов, протипоказана гіперінсоляція і взагалі будь-який перегрів, обережно необхідно призначати і фізіотерапевтичні процедури.