Менінгіт – це запалення оболон головного та спинного мозку
Запалення твердої оболонки звуть пахіменінгітом, м’якої та павутинної оболонок – лептоменінгітом.
Класифікації менінгітів
- За патогенезом ® первинні та вторинні
- За характером запального процесу і змін у лікворі ® гнійний, серозний, серозно-фібринозний, геморагічний
- За перебігом ® блискавичний, гострий, підгострий, хронічний
- За локалізацією процесу ® базальний, конвекситальний
- За ступенем тяжкості ® легкий, середньої тяжкості, тяжкий, надто тяжкий
- За етіологією® бактеріальні, вірусні
Історичні відомості
- В 1887 р. Керніг В.М. описав ранній об’єктивний симптом запалення мозкових оболонок – симптом контрактури колінних суглобів (симптом Керніга)
- В 1899 р. російський невролог Бєхтєрєв В.М. описав виличний оболонковий симптом
- Кох в 1882 р. відкрив збудника туберкульозу
- А.Вейксельбаум в 1887 р. відкрив менінгокок – збудник епідемічного цереброспінального менінгіту.
- У.Ослер (1889 р.) знайшов менінгокок у крові хворого
- Німецький терапевт Генріх Квінке в 1881 р. запропонував проводити поперековий прокол в підпавутинний простір для отримання ліквору
Шляхи інфікування оболонок: відкрита ЧМТ, інфікований перелом кісток черепа;
периневральне або лімфогенне поширення збудників за наявності гнійної інфекції (гайморит, отит тощо); гематогенне поширення інфекції
У разі менінгіту виникає:
- Запалення і набряк мозкових оболонок (і прилеглої тканини мозку)
- Дисциркуляція в судинах мозку і оболон
- Гіперсекреція ліквору і затримка його резорбції
- Підвищення внутрішньочерепного тиску і водянка мозку
- Подразнення оболонок і корінців черепних і спинномозкових нервів
Клінічні ознаки менінгіту
Діагноз менінгіту виставляється на підставі наявності 3 синдромів:
- Синдрому інфекційного захворювання
- Оболонкового (менінгеального)
- Синдрому запальних змін в лікворі
Синдром інфекційного захворювання
– лихоманка
– відчуття жару
– підвищення температури тіла
– лейкоцитоз у крові зі зміщенням формули вліво, підвищення ШОЕ
Менінгеальний синдром – це синдром подразнення мозкових оболонок ( запальним процесом, токсинами, продуктами розпаду еритроцитів тощо).
Складається з: загальномозкових симптомів; власне оболонкових (або менінгеальних знаків).
Загальномозкові симптоми менінгеального синдрому
– головний біль
– блювання
– судоми
– психомоторне збудження
– порушення свідомості
Оболонкові симптоми менінгеального синдрому
1. Гіперестезія загальна і гіперестезія органів чуття
2. Реактивні больові феномени:
– виличний симптом Бехтєрєва
– болючість у разі натиснення на очні яблука, точки виходу гілок трійчастого, потиличних нервів
3. М’язові тонічні напруження:
– ригідність потиличних м’язів, довгих м’язів спини
– симптоми Керніга, верхній, середній і нижній симптоми Брудзинського
Синдром запальних змін у лікворі
Гнійні менінгіти ® плеоцитоз нейтрофільний (тисячі нейтрофілів в 1 мм3), виявлення збудника
Серозні менінгіти ® плеоцитоз лімфоцитарний (десятки або сотні лімфоцитів в 1 мм3), виявлення збудника
Відсутність запальних змін в спинномозковій рідині повністю виключає менінгіт.
Менінгізм – це стан, коли за наявності менінгеального синдрому відсутні запальні зміни в лікворі.
Гнійні менінгіти
- Менінгококовий
- Пневмококовий
- Інфлюенца-менінгіт
- Стафілококовий
- Стрептококовий
Менінгікоковий менінгіт
Це первинний гнійний менінгіт. Кожні 10-12 років в світі відзначається циклічне підвищення захворюваності на менінгококову інфекцію, тривалістю 4-6 років. Один з таких циклів є зараз в Україні.
Збудником є Neisseria meningitis (грам (-) диплокок) або диплокок Вейксельбаума
Основний чинник патогенності – капсула бактерії. При загибелі мікроба з капсули виділяється ендотоксин, який призводить до клінічних проявів менінгококової інфекції.
Збудник має тропність до слизової носоглотки. У більшості випадків захворювання перебігає субклінічно – у вигляді бактеріоносійства.
- Шлях зараження – повітряно-крапельний
- Вхідні ворота – носоглотка
- Поширюється в організмі гематогенним шляхом
- Заноситься в органи, де розмножується
- В крові збудник руйнyється фагоцитами з виділенням ендотоксину
- Інкубаційний період — 1- 6 днів
- Гострий початок з ознобом, лихоманкою, геморагічною висипкою на шкірі, герпетичною — на губах
- В кінці першої доби – менінгеальні знаки
У разі підозри на менінгіт для долі хворого гіпердіагностика значно краще, ніж несвоєчасно встановлений діагноз.
Діагностика менінгококового менінгіту
- Клінічні ознаки первинного менінгіту з гострим початком
- Запальні зміни в периферичній крові
- Ліквор мутний, кольору розведеного молока. Високий нейтрофільний плеоцитоз (тисячі клітин в 1 мм3) з клітинно-білковою дисоціацією, незначним зниженням глюкози.
- Експрес-діагностика – бактеріоскопія товстої краплі крові, мазків із зіву та ліквору уже через 30 хв у 80% дозволяє виявити менінгоккок.
Лікування
- Пеніцилін 200000- 300 000 ОД/кг маси (18-24 млн ОД на добу) ≈ 8 діб.
- Ампіцилін (200-400 мг/кг маси)
- Сульфаніламідні препарати
- Дегідратаційні
- Антипіретики
- Седуксен (у разі судом)
Ускладнення менінгококового менінгіту
- Інфекційно-токсичний шок з судинним колапсом
- Набряк мозку
Пневмококовий менінгіт
(може бути первинним або вторинним, частіше хворіють дорослі)
- Початок гострий, перебігає як тяжкий гнійний менінгоенцефаліт
- Виражені загально-інфекційні симптоми, висока t°.
- Втрачається свідомість, судоми, парези, ураження черепних нервів.
- Швидко наростає набряк мозку. Часто — вклинення стовбуру у великий потиличний отвір.
- На 3-4-й день геморагічні висипки (обличчя, слизова ротової порожнини).
- Ліквор – каламутний, зеленуватого забарвлення, значний нейтрофільний плеоцитоз, різке зниження цукру.
Без лікування хворі помирають на 5-й — 6-й день. При лікуванні – летальність 50%.
Лікування
- Антибіотики (пеніцилін, левоміцетин, цефалоспорини)
- Протизапальні
- Протинабрякові
Стафіло-, стрептококові менінгіти
Є вторинними менінгітами, виникають як ускладнення первинних гнійних захворювань (отит, гайморит тощо).
- Початок гострий
- Різко виражені менінгеальні симптоми
- Підвищення t° до 40 °
- Порушення свідомості
- У лікворі – нейтрофільний плеоцитоз, різке збільшення білка.
Лікування: в/в великі дози пеніциліну, гентаміцину або інших антибіотиків
Серозні менінгіти: бактеріальні, вірусні
- Бактеріальні (туберкульозний, сифілітичний)
- Вірусні (ентеровірусні, паротитний, гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт, грипозний, герпетичний, аденовірусний та інш.)
Туберкульозний менінгіт
- Уражаються оболонки основи мозку, епендима шлуночків і судинних сплетень
- Частіше у дітей, завжди вторинний
- Починається підгостро з загальних симптомів інтоксикації (адинамія, слабкість, сонливість, втомлюваність, зниження апетиту)
- Оболонкові симптоми виражені не різко, зявляються поступово
- В кінці 1-го тижня знижується АТ, пульс лабільний
- Часто є ознаки ураження черепних нервів (окоруховий та інш.)
Діагностика туберкульозного менінгіту
- Виявлення первинного вогнища
- Ліквор: прозорий або ксантохромний, може бути опалесцентний, переважно лімфоцитарний плеоцитоз (600-800 в 1мм3), підвищений білок, знижені цукор і хлориди. У фібринній плівці — мікобактерії туберкульозу.
Лікування
– В туберкульозних стаціонарах
– Не менше 3-х протитуберкульозних препаратів
Арахноїдит
Арахноїдит — це хронічне продуктивне запальне захворювання оболонок, з переважним ураженням павутинної і в меньшій мірі м’якої. Арахноїдит — це гіперпластичний процес арахноендотелію, а не запалення павутинної оболонки головного мозку
Класифікація арахноїдитів
Причини виникнення арахноїдиту: перенесені грип, ревматизм, отит, загальні інфекції, черепномозкові травми тощо.
Патогенез арахноїдиту
У відповідь на різні шкідливі впливи виникають неспецифічні аутоімунні і аутоалергічні реакції паутинної та м`якої оболонок з проліферативними змінами в них.
Класифікація арахноїдитів
- За морфологічними змінами: злипчасті, кістозні
- За локалізацією: церебральні, спінальні
- конвекситальні, основи мозку: оптико-хіазмальний, задньої черепної ямки, мосто-мозочкового кута
Клініка арахноїдиту
- загальномозкові порушення (внаслідок внутрішньочерепної гіпертензії): головний біль, блювання, нудота, застійні диски зорових нервів або їх атрофія, запаморочення, епілептичні напади
- вогнищеві порушення (залежать від локалізації процесу)
Клінічні особливості окремих церебральних арахноїдитів
Конвекситальний арахноїдит
– джексонівські епілептичні напади
– асиметрія рефлексів
– рідше легкі парези кінцівок
Оптико-хіазмальний арахноїдит
– головний біль в ділянці лоба, орбітах, перенісся
– зниження зору
– бітемпоральна геміанопсія або концентричне звуження полів зору
– атрофія ДЗН (рідше застійні диски)
– аносмія
– розлади сну, зміни вуглеводно-сольового обміну
Арахноїдит задньої черепної ямки
– переважають загальномозкові симптоми
– біль в потилиці
– блювання
– запаморочення
– застійні диски зорових нервів
Арахноїдит мосто-мозочкового кута
– шум у вусі
– зниження слуху
– хиткість, запаморочення
– периферичний парез мімічних м’язів
– тригемінальна невралгія
– мозочкові симптоми
– легкі пірамідні розлади
Методи дослідження
ü Краніографія
ü Пневмоенцефалографія
ü Дослідження очного дна
ü Периметрія
ü КТ, МРТ головного мозку
ü ЕЕГ
ü ЕХО-ЕС
Лікування
Консервативне:
ü протизапальні
ü дегідратаційні
ü розсмоктувальні препарати
ü симптоматичне лікування
ü ноотропні препарати
Хірургічне: операція у разі кістозних і злипливих арахноїдитів
Енцефаліт
Енцефаліт це запальне захворювання головного мозку інфекційної або інфекційно-алергічної природи. Збудником є віруси, бактерії, рикетсії, грибки.
За перебігом: гострий, підгострий, хронічний, прогредієнтно-ремітуючий.
За клінікою: типові форми, асимптомні, абортивні, блискавичні.
Первинні енцефаліти: арбовірусні (кліщовий, комарині), з невідомим вірусом (летаргічний), ентеровірусні, у разі сказу.
Вторинні енцефаліти: параінфекційні (у разі кору, краснухи, епідемічного паротиту, вітряної віспи, грипу), некротичні (герпетичний, цитомегаловірусний), післявакцинальні, сироваткові, спричинені мікробами, рикетсіями, токсоплазмою.
Лейкоенцефаліт (ураження білої речовини головного мозку) ® підгострі прогресуючі енцефаліти Ван Богарта, Шільдера.
Поліоенцефаліт (ураження сірої речовини) ® епідемічний енцефаліт Економо.
Паненцефаліт (ураження білої і сірої речовини) ® кліщовий енцефаліт.
Історичні відомості
- Томас Сіденгам у 17 ст.описав хворого з енцефалітом та ввів термін “мала хорея”
- О.Я.Кожевніков в 1894 р. описав кіркову локальну епілепсію та стверджував про її інфекційну природу (джексонівська епілепсія)
- З 1915 по 1927 рр. – пандемія летаргічного енцефаліту
- Economo Constantin (1876-1931) австрійський невролог, описав епідемічний летаргічний енцефаліт, який в подальшому отримав його ім’я
- В 1924 р. в Японії – спалах японського енцефаліту
- В1933 р в США – епідемія енцефаліту Сент-Луї
- В 1935 р. біля Хабаровська – спалах нового виду енцефаліту.
- З приводу цього в 1937-39 рр. організовані наукові експедиції на Далекий Схід, було відкрито збудника цього енцефаліту, доведена роль кліщів в передачі вірусу кліщового енцефаліту
Діагноз енцефаліту виставляється на підставі наявності 3 синдромів:
- Загально-інфекційні симптоми — висока tº, запальні зміни в крові, катаральні явища верхніх дихальних шляхів, ШКТ
- Загально-мозкові симптоми – головний біль, блювання, судоми, порушення свідомості, психомоторні розлади
- Осередкові симптоми ураження мозку
Летаргічний енцефаліт Економо перебігає в 2 стадіях
В гострій стадії – судинно-інфільтративний процес в проміжному та середньому мозку
В хронічній стадії – дистрофічні зміни, особливо в чорній речовині.
Гостра стадія: окуло-летаргічний синдром підвищення температури тіла, вегетативні, вестибулярні, психічні порушення
Хронічна стадія: синдром паркінсонізму
Кліщовий енцефаліт
Це арбовірусний енцефаліт, весняно-літній. Збудник – нейротропний вірус.
Зараження виникає через укус пасовищного іксодового кліща (перенощик хвороби)
Резервуар вірусу в природі — гризуни
Патоморфологія
Негнійний запальний процес частіше виникає в:
- нейронах передніх рогів шийного потовщення спинного мозку
- в рухових ядрах черепних нервів
Клінічні прояви
Гостра стадія
• Перший період лихоманки: слабкість, головний біль, біль в м’язах, менінгеальний синдром;
• Другий період лихоманки: периферичні парези м’язів рук, шиї, бульбарний синдром
Стадія одужування
Стадія реконвалесценції
Період залишкових явищ (стійкі атрофічні парези, кожевніковська епілепсія)
Герпетичний енцефаліт
Етіологія. HSV 1 та 2 типу
Патогенез. Інфікування вірусом ЦНС відбувається через нюхові цибулини або через ганглії трійчастого нерва. Вірус розповсюджується гематогенно або по періневральним просторам. Провокаторами маніфестації вірусу є: інтеркурентні захворювання, призначення цитостатиків, ВІЛ-інфекція та ін. В ЦНС попадає гематогенно за умов порушення ГЕБ
Патоморфологія — характеризується геморагічними та некротичними змінами в нервовій тканині з утворенням вогнищ деструкції, з подальшим формуванням кіст, здебільшого, в сірій речовині (лобові, скроневі, тім’яні частки)
Клініка
Менінгеальний тип, кірковий, інсультоподібний, стовбуровий, абдомінальний.
Діагностика
КТ головного мозку – ознаки набряку
МРТ головного мозку – ознаки набряку та вогнища гіперінтенсивного сигналу
ЕЕГ – підвищення судомної готовності
Очне дно – набряк ДЗН; через 1,5-2 міс. — атрофія ДЗН
Лікування
ü в реанімаційному відділенні (в гострій стадії)
ü противірусні (ацикловір по 10 мг/ кг ваги крапельно кожні 8 годин протягом 10-14 діб)
ü імуноглобуліни
ü дегідратуючі
ü симптоматичне лікування
Грипозний енцефаліт (вторинний)
Це токсико-інфекційне ураження нервової системи, яке розвивається на висоті захворювання на грип
Патоморфологія—
▪ набряк головного мозку
▪ дрібні, діапедезні крововиливи
▪ периваскулярні інфільтрати
Клініка
– виражені загальномозкові симптоми
– менінгеальний синдром з переважанням ригідності потиличних м’язів
–афазія, ураження VІІ, ІІІ, ІХ-ХІІ пар черепних нервів, пірамідні парези
– зміни на очному дні: застій, іноді неврит, зниження гостроти зору
– СМР: кров’яниста, ксантохромна, прозора
Лікування
– препарати кальцію, антигістамінні, противірусні, дезінтоксикаційні
Вакцинальні енцефаліти
Виникають у разі антирабічних щеплень, КДС, щеплень проти віспи
Уражається біла речовина головного та спинного мозку (лейкоенцефаліт або енцефаломієліт), спостерігаються вогнища демієлінізації
Клініка
– початок гострий (на 7-й-12-й день після вакцинації), температура тіла 40°С. Загальномозкові симптоми
генералізовані судомні напади
Менінгеальні симптоми
центральні парези
порушення координації.
СМР: тиск підвищений, легкий лімфоцитарний плеоцитоз з незначним гіперальбумінозом, підвищення цукру
Прогноз сприятливий, крім випадків, коли захворювання розвивається за типом висхідного параліча Ландрі
Енцефаліт при вітряній віспі та коревий енцефаліт
Інфекційно-алергічні захворювання.
Клінічні прояви подібні (гіпертермія, порушення свідомості, менінгеальні симптоми, судомні напади)
Коревий енцефаліт — на 3-5-й день після висипань, а вітряної віспи – на 3-7-й день.
У разі коревого енцефаліту — судомні напади і в 50% випадків порушення свідомості, а при вітряному – в 18-20%. Для вітряному характерні мозочкові і вестибулярні порушення, можуть бути геміпарези і порушення функції черепних нервів.
СМР – лімфоцитарний плеоцитоз, гіперальбуміноз
Перебіг тяжкий. Летальність при коревому ≈25%, при вітряному летальність менша і перебіг сприятливий