Рухи, характерні для більшості тварин та людини, є результатом скорочення скелетних м’язів, які забезпечують підтримання пози, переміщення тіла або його частин у просторі. Вони складають основу життєдіяльності організму. Патологічні зміни рухів, що зустрічаються у клініці, дуже різноманітні. Часто вони стосуються обмежень об’єму та сили рухів, що носить назву парезу та паралічу. З такою патологією повинні бути обізнані лікарі різних спеціальностей, позаяк ці рухові порушення зустрічаються часто і є основними, що спричинюють інвалідність хворих.
Вказівка. Для засвоєння даної лекції студентам необхідно повторити пройдений матеріал з анатомії та фізіології:
- Будову головного мозку, його відділів (півкулі мозку, частки, основні борозни та звивини, структури проміжного та середнього мозку, міст та довгастий мозок)
- Будову спинного мозку, поняття про сегменти спинного мозку та його сегментарний апарат, шийне та попереково-крижове потовщення.
- Будову периферичної нервової системи (нервові корінці, сплетення, периферичні нерви)
- Роль центральної нервової системи у регуляції рухових функцій.
- Взаємодії різних рівнів центральної нервової системи у регуляції рухових функцій.
План лекції.
- Рефлекторні рухи. Безумовні рефлекси, їх класифікація.
- Рефлекторна дуга, її функції.
- М’язовий тонус, його підтримання.
- Забезпечення довільних рухів.
- Локалізація рухових центрів в корі головного мозку.
- Хід рухового шляху.
- Види паралічів. Характеристика центрального та периферичного паралічів.
- Синдроми ураження рухового шляху на різних рівнях.
Рефлекторні рухи.
Рухові реакції поділяють на рефлекторні та довільні, або свідомі.
Рефлекс — це закономірна реакція організму у відповідь на подразнення рецепторів, яка здійснюється за участю центральної нервової системи.
Безумовні рефлекси – це вроджені автоматичні рухові реакції, які :
- філогенетично давні
- мають підготовлену морфологічну основу
- знаходяться під регулюючим впливом кори головного мозку
- є базою, на якій формуються умовно-рефлекторні реакції організму
Безумовні рефлекси замикаються на рівні спинного мозку, мозкового стовбура та підкіркових ядер. Кожен рефлекс має рефлекторну дугу.
Рефлекторна дуга — це ланцюг нейронів, по якому збудження від рецепторів проходить до виконавчого органу. Функції рефлекторної дуги: здійснення рефлексу, забезпечення трофіки м`язів, підтримання тонусу м`язів.
Ділянка рецепторів, подразнення якої веде до виникнення певного рефлексу носить назву рефлексогенної зони рефлексу.
Для вивчення механізмів здійснення рефлексу та забезпечення м’язового тонусу необхідно згадати, що в передніх рогах спинного мозку знаходяться 3 групи нейронів.
Альфа-великі мотонейрони (фазичні)
- забезпечують можливість швидких рухів
- іннервують екстрафузальні м’язові волокна
- проводять рухові імпульси з великою швидкістю
Альфа-малі мотонейрони (тонічні)
- забезпечують постуральні, тонічні скорочення м’язів
Гама-мотонейрони
- не викликають безпосередньо м’язового скорочення
- відіграють роль у регуляції тонусу м’язів
Всі м’язові волокна ніколи не бувають повністю розслаблені, в них зберігається деяке напруження, яке звуть м’язовим тонусом. Він зветься контрактильним або рефлекторним.
Класифікація безумовних рефлексів:
- поверхневі або екстероцептивні
— шкірні
— рефлекси зі слизових оболонок
- глибокі або пропріоцептивні
— сухожильні
— періостальні
— суглобові
В неврологічній клініці частіше досліджують такі рефлекси.
Поверхневі рефлекси зі слизових оболонок:
- рогівковий
- кон’юнктивальний
- глотковий
- піднебінний
Шкірні рефлекси:
- черевні рефлекси
- анальний
- кремастерний
- підошвовий
Сухожилкові рефлекси
- згинальний ліктьовий
- розгинальний ліктьовий
- колінний
- ахиллів
Періостальні рефлекси
- зап’ястково-променевий
- надбрівний рефлекс
- нижньощелепний
Крім фізіологічних існують і патологічні рефлекси, що зустрічаються тільки в умовах патології.
Патологічні рефлекси
а) патологічні рефлекси на стопах
- згинальні
- розгинальні
б) патологічні рефлекси орального автоматизму
в) патологічні синкінезії
г) захисні рефлекси
Забезпечення довільних рухів
Довільні рухи – це свідомі рухові реакції, для здійснення яких обов’язкова участь кори головного мозку. Рухові центри кори головного мозку розташовані переважно попереду центральної борозни, тобто в лобовій частці мозку:
— в передцентральній звивині
— в парацентральній часточці
— в прилеглих ділянках лобової частки
У передніх відділах лобової частки (префронтальна ділянка) відбувається інтеграція всіх інформаційних сигналів та формується модель рухового акту.
Довільні рухи здійснюються також за участю премоторної ділянки, що знаходиться попереду передцентральної звивини. Безпосередня реалізація руху здійснюється з первинної рухової ділянки кори — передцентральної звивини. Тут в V шарі кори розташовані пірамідні клітини Беца, від яких починається руховий кірково-м’язовий шлях. Ці клітини описані в 1874 р. Бецом Володимиром Олексійовичем.
Відростки рухових нейронів кори головного мозку зв’язують рухові центри з клітинами передніх рогів спинного мозку, рухових ядер черепних нервів та клітинами підкіркових базальних ядер, утворюючи рухові низхідні шляхи. Ці рухові шляхи поділяють на 3 системи: пірамідні шляхи, екстрапірамідні шляхи та мозочкові шляхи. Саме про пірамідні шляхи буде сказано в даній лекції нижче. Про роль екстрапірамідної системи та мозочка в регуляції рухів буде висвітлено в наступній лекції.
Аксони клітин Беца утворюють рухові пірамідні шляхи, які є складовою кірково-м’язових шляхів ( назва не анатомічна, введена клініцистами). По кірково-м’язовому шляху рухові імпульси прямують до м’язів, забезпечуючи їх іннервацію та скорочення.
Будова та хід кірково-м’язового шляху.
Цей шлях двохнейронний, утворений центральними та периферичними мотонейронами.
Центральні мотонейрони – це тіла пірамідних клітин Беца з їх аксонами. Аксони центральних нейронів утворюють пірамідний шлях, що складається з двох пучків – кірково-ядерного та кірково-спинномозкового.
Периферичні нейрони – тіла та аксони рухових клітин передніх рогів спинного мозку, рухові ядра, корінці та волокна черепних нервів.
Передцентральна звивина ® променистий вінець® внутрішня капсула® стовбур мозку, де на рухових ядрах черепних нервів закінчується кірково-ядерний шлях® на межі довгастого мозку зі спинним кірково-спинномозковий шлях утворює перехрестя ®
Хід пірамідного шляху в межах спинного мозку
Неперехрещені волокна Перехрещені волокна
Передній канатик Бічний канатик
Передні роги спинного мозку (закінчується кірково-спинномозковий шлях)
По аксонам периферичних нейронів (через передні корінці, нервові сплетення та периферичні нерви) рухові імпульси досягають відповідних м’язів.
Завдяки неповному перехрестю пірамідного шляху забезпечується двобічна кіркова іннервація м’язів. Проте, не у всіх групах м’язів вона є однаковою. Найбільше виражена у м’язах, що іннервуються черепними нервами, м’язах шиї, тулуба, промежини. Найменше вона представлена у м’язах язика та кінцівок, мімічних м’язах нижньої частини обличчя. Тому саме ці м’язи частіше не отримують іннервацію у разі ураження нервової системи.
Таким чином, центральні нейрони рухового шляху здійснюють зв’язок рухової ділянки кори з сегментарним апаратом спинного мозку та мозкового стовбура.
Весь комплекс клітин, за допомогою яких здійснюється цей зв’язок, зветься пірамідною системою.
Функції пірамідної системи:
- приймає участь у виконанні довільних рухів, надсилаючи імпульси до стовбурових та спінальних сегментарних апаратів;
- регулює функції сегментарних апаратів – активує альфа-великі мотонейрони передніх рогів спинного мозку та гальмує діяльність рефлекторних дуг;
- обмежує поширення імпульсів збудження по нейронах спинного мозку;
- гальмує рефлекторні автоматизми підкіркового, стовбурового та спінального рівнів.
Ознаки ураження кірково-м’язового шляху
Якщо кірково-м’язовий шлях уражується на будь-якому рівні, відповідні м’язи не отримують іннервації від кори, довільні рухи у м’язах стають неможливими, м’яз перестає скорочуватись, виникає його параліч (плегія).
У разі часткового пошкодження рухового шляху є неповна втрата довільних рухів, обмеження об’єму руху м’язів, обумовлене порушенням їх іннервації. Це носить назву парезу м’язів. Розрізняють:
параліч (парез) однієї кінцівки –моноплегія (монопарез, плегія руки, ноги)
параліч обох кінцівок з одного боку – геміплегія (геміпарез)
параліч симетричних кінцівок – верхня або нижня параплегія (парапарез)
параліч чотирьох кінцівок – тетраплегія (тетрапарез)
Якщо уражується центральний нейрон рухового шляху, виникає центральний параліч. У разі пошкодження периферичного нейрону – виникає периферичний параліч. Таким чином, назва паралічу походить від назви ураженого нейрона!
Особливості центрального паралічу (парезу)
1. Ураження центральних нейронів охоплює цілі пучки волокон пірамідного шляху, тому виникає центральний параліч не окремих м’язів, а цілих їх груп.
2. Центральний параліч (парез) носить назву спастичного, тому що супроводжується підвищенням м’язового тонусу.
| 3. У разі пошкодження центральних нейронів знімається контроль пірамідної системи за тонічною діяльністю сегментарного апарату, за діяльністю спінальних рефлекторних дуг. Тому підвищується м’язовий тонус. Переважно м’язовий тонус підсилюється в екстензорах ноги та флексорах руки. Це спричиняє характерну позу хворого — позу Верніке-Манна (особливо за умови ураження внутрішньої капсули). |
4. Підвищуються сухожилкові та періостальні рефлекси (гіперрефлексія), тому що розгальмовується діяльність рефлекторних дуг на рівні сегментарного апарату.
5. За таких умов, як результат значної сухожилкової гіперрефлексії з’являються клонуси стоп, кисті та пригнічуються шкірні черевні, підошовні рефлекси, виникнення яких пов’язане з формуванням пірамідних шляхів. З’являються патологічні рефлекси.
Поява стопних згинальних або розгинальних патологічних знаків свідчить про ураження кірково-спинномозкових волокон, а рефлексів орального автоматизму – про ураження кірково-ядерних шляхів.
Внаслідок розгальмування сегментарно-рефлекторного апарату
ü підсилюються спінальні автоматизми (захисні рухи)
ü з’являються патологічні синкінезії.
- 6. Центральний параліч м’язів нерідко супроводять розлади сечовипускання та дефекації. Центри цих функцій знаходяться в сірій речовині спинного мозку на рівні бічних рогів S2 – S4 сегментів. Свідомий контроль за сечовипусканням забезпечується завдяки зв’язкам цих центрів з корою півкуль головного мозку через волокна пірамідних шляхів. Їх двобічне ураження супроводжується розладами тазових функцій. Виникає періодичне нетримання сечі (періодичне рефлекторне спорожнення сечового міхура без свідомого контролю у разі розтягнення його сечею), інколи затримка сечі, імперативні поклики до сечовипускання.
Центральний параліч виникає у разі ураження передцентральної звивини, променистого вінця, внутрішньої капсули, стовбура мозку та спинного мозку.
Особливості периферичного паралічу (парезу)
1. Ураження периферичного нейрону в будь-якій його ділянці призводить не тільки до перериву рухового кірково-м’язового шляху, але й веде до розриву сегментарної рефлекторної дуги в її еферентній ланці. Тому за наявності периферичного паралічу стають неможливими як довільні, так і рефлекторні рухи. Виникає арефлексія або гіпорефлексія рефлексів, що замикаються на рівні ураження.
2. Спостерігається м’язова атонія або гіпотонія, оскільки внаслідок розриву спінальної рефлекторної дуги м’язові волокна не отримують тонічних імпульсів, тому периферичний параліч звуть в’ялим.
3. Через 2-3 тижні після початку пошкодження периферичних нейронів у відповідних м’язах спостерігається атрофія, бо до м’язів в результаті розриву рефлекторної дуги не надходять трофічні впливи.
Три характерні ознаки периферичного паралічу
- арефлексія
- атонія м’язів
- атрофія м’язів
можуть доповнюватись іншими симптомами
4. У разі хронічних прогресуючих процесів у передніх рогах спинного мозку або в рухових ядрах черепних нервів ( частіше за наявності бічного аміотрофічного склерозу) виникає подразнення тіл периферичних мотонейронів і у м’язах з’являються фібрилярні посмикування.
5. Поширення периферичного паралічу здебільшого обмежене, бо уражаються переважно:
- окремі ділянки передніх рогів
- окремі передні корінці
- периферичні нерви
6. Периферичний параліч характеризується виникненням реакції переродження або дегенерації, яка проявляється змінами реакцій на електричний струм уражених нервів та м’язів, що ними іннервуються
Зазвичай периферичні паралічі виникають за наявності ураження:
– передніх рогів спинного мозку
– рухових ядер черепних нервів та їх корінців
– передніх корінців спинного мозку
– шийного, плечового, поперекового та крижового сплетень
– периферичних нервів